常德市医保局以建设“为民、利民、便民”医保为目标，聚焦医保基金安全，扎实开展清廉机关建设，通过健全机制“堵”漏洞、精准施策“防”重点、全面梳理“查”隐患、狠抓落实“控”管理，形成了点面结合、贯穿全程、运行规范、管理科学的医保经办内控体系，织牢常德医保经办全流程内控“安全网”，不断擦亮“常医保 德服务”党建品牌的廉洁底色，谱写常德清廉医保建设新篇章。

一、主要做法

（一）健全机制“堵”漏洞，夯实工作基础。一是理顺管理体系。市医保局将医疗救助、两病管理、支付方式改革，市级统筹基金筹集、管理、拨付，招标采购组织报量和结算，基金监管案件处理等经办事务性工作，下沉到市医保事务中心承接，进一步理顺经办机构职能职责、内设机构、人员编制，实现人、财、物独立运行，提升经办效能、管理权责相符。二是完善工作机制。成立市医保经办管理内控领导小组，建立“领导小组—部所负责人—工作人员”三级内控管理体系。加强制度建设，修订了《常德市医疗保障事务中心内部管理制度》《内部控制规定（试行）》《医保经办业务抽审工作办法》《经办业务内审检查项目》等系列文件，确保工作有章可循。三是建强经办队伍。优化岗位人员设置，市医保事务中心单独设立稽核内控部，专职负责两定医药机构稽核、医保基金风险防控和经办业务内部审计工作。组建常德市内控管理专家库并纳入省医保专家库统一管理，参与全市内控检查，解决人员不足问题同时，加强内控管理市县联动。

（二）精准施策“防”重点，筑牢风险防线。一是紧盯关键岗位。建立初审、复审岗位制约机制，对涉及重要基础数据修改异动、医疗费用核报、医疗待遇评审等重点岗位，严格“一岗双审”，重点和高风险岗位人员定期轮岗。加强医保信息系统工号权限管理和定期复核清理。二是紧盯重点环节。严格基金支付管理、财务管理制度，按照“业务审核、集中结算、统一支付、按月内审”的工作路径，将业务分段归口，确保费用审核与结算流程有序衔接，结算数据与财务拨付有痕过渡，并将内控管理贯穿全程，实现基金支付“一事三审”制。三是紧盯重点期限。严把审核扣款关。“两定”机构每月8日前通过医保信息系统申报上月结算数据，业务部门在25日前完成系统智能审核和现场审核。严把审核结算关。月底前，结算部门根据审核确认单将扣费金额录入系统，对申报数据初审、复审，并发送上月数据。严把审核支付关。财务部门对结算单据与系统金额进行核对，初审、复审后经系统线上支付。

（三）全面梳理“查”隐患，坚持问题导向。一是对标细则全面自查。2023年以来市医保事务中心对标国家《医疗保障经办机构内部控制风险防控清单》，梳理形成了《常德市医疗保障经办机构内部控制检查细则》，明确5个方面100项内控检查内容规则，重点聚焦业务审核、待遇认定、核准支付等核心环节，对全业务类型、全岗位人员全面自查。二是对照指南规范经办。动态更新常德市服务事项办事指南，规范经办事项、办理材料、办结时限等。在全市推行综合窗口改革和经办服务“一体化”管理，实现医保经办全市“无差别受理、同标准办理”。目前，全市医保经办做到业务操作规程明确、审核审签程序规范，系统操作留痕迹、全程可追溯，违规及异常情况可监控。三是对照计划三级覆盖。制定全市医保经办机构年度内控检查方案，包括“月度日常检查、季度专项检查、延伸检查”三项安排。月度日常检查“对照查”，业务部门对照检查项目自查、内控职能部门月度抽查；季度专项检查“交叉查”，抽调各县市区医保业务骨干及专家，对标细则对全市医保经办机构交叉检查；延伸检查“纵深查”，根据工作需要，延伸检查至定点医药机构及乡（街）村（社）医保服务点。

（四）狠抓落实“控”管理，严格工作监督。2023年以来，市医保事务中心共梳理市本级13项风险点，针对制定27条整改措施并台账管理，重点规范了个人账户划拨、生育津贴发放、申报资料审核、待遇核准支付、信息系统安全等核心问题。全市交叉检查问题整改70余项，涉及待遇发放、资格认定、缴费年限确认、个人账户支取、基金财务管理、系统权限分配等高风险环节。对于发现问题，逐项明确整改责任人、措施、时限。市内控检查组进行跟踪督办，季度通报、年度汇总，并与年度考核挂钩。同时，我市还将医保内控监管与财政检查、审计检查有机结合，通过外部监督评估，全面了解管理薄弱点。2023年市医保局聘请第三方审计机构，对市本级职工医保慢特病门诊管理情况和医疗服务与保障能力提升中央财政补助资金使用情况进行了专项内部审计，对工作中方法不当、内容不准、程序不全等问题，及时发现整改。

二、工作成效

一是强化了规矩意识。强化党员干部的纪律规矩意识，通过采取自查自纠、交叉检查、延伸检查等方式，抓早抓小，排除隐患，做好警醒警示，让风险防控意识，严的规矩、严的氛围、严的措施深入人心，见行见效，树立了清廉医保新风气。二是筑牢了医保基金安全防护网。通过全流程内控监管机制，构建起基金运行事前、事中、事后全环节全防控机制，有效发挥内部稽核对基金安全的保驾护航作用，为医保基金安全提供了有力的制度保障。三是实现了内控管理长效化。将“当下改”和“长久立”有机结合，建立起长效管理机制。通过全市经办服务“一体化”管理在全市范围内统一内控管理制度，进一步健全了全市医保经办机构内控管理制度。

市医保局将深度融合党建业务，深入推进清廉医保建设，聚焦医保基金安全，进一步绷紧纪律弦，织牢安全网，将医疗保障这件民生实事办好，将老百姓的“看病钱”“救命钱”管好用好。